vashi-ssilki.ru - Протокол ведения больных: болезни периапикальных тканей. Проект


Зуб покрыт кариесом


Болезни периапикальных тканей

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан...

I. Область применения

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. «Болезни периапикальных тканей» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 "О мерах по покрыт стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312).
  • Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5322).
  • Номенклатура работ и услуг в здравоохранении: Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. – М., 2004 г. – 211 с.

III. ОБОЗНАЧЕНия и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. общие положения

Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей» разработан для решения следующих задач:

  • установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом
  • унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с периодонтитом
  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

E) Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола «Болезни периапикальных тканей» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

VI. Общие вопросы

В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25-30% от общего числа обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги хронической инфекции.

Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

VII. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Периодонтит (К04.4- К04.9 по МКБ-10) – это воспаление периодонта.

Периодонт – сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. (Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. Ю.М. Максимовского. Москва. «Медицина», 2002 г.).

Рабочая длина канала - это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в периодонте зуба является результатом его реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в перидонте являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в периодонт вследствие гибели пульпы из кариозной полости через канал зуба и дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых и хронических воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими периодонтит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста), механические воздействия (острая или хроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении).

Основными возбудителями периодонтита являются стрептококки: гемолитические – 12% и негемолитические – 62% стрептококки. Обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы.

Воспалительный процесс в периодонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

IX. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИОДОНТИТА.

Клиническая картина острого периодонтита проявляется прогрессирующими воспалительными явлениями с быстрой сменой одних симптомов другими. В анамнезе могут быть самопроизвольные боли. Острый периодонтит характеризуется болями, которые продолжаются от 2-3 суток до двух недель. Боли, как правило, постоянные пациент может указать на причинный зуб. При осмотре возможна глубокая кариозная полость, перкуссия зуба резко болезненна в вертикальном, а затем в любом направлении, появляется симптом «выросшего зуба». Хронические формы периодонтита могут протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, образование свищевого хода, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, обширная пломба, зуб покрыт коронкой, подвижность зуба. Чаще всего хронические формы периодонтита выявляются при рентгенологическом исследовании

При проведении электродонтометрии определяется снижение электровозбудимости пульпы свыше 100 мкА, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии периапикальных изменений электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Хронический периодонтит сопровождаются изменениями в костной ткани.

X. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА.

В классификации ВОЗ (10 пересмотр) периодонтита выделен в отдельную рубрикацию.

Классификация пульпита (МКБ-10)

К 04.4 - острый апикальный периодонтит
К 04.5 - хронический апикальный периодонтит
К 04.6 - периапикальный абсцесс со свищем
К 04.7 - периапикальный абсцесс без свища
К 04.8 - корневая киста апикальная и боковая
К 04.8 - корневая киста периапикальная

XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА.

Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

  • Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
  • Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением
  • Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ
  • Острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта
  • Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
  • Отказ от лечения.

На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при постановке правильного диагноза и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

XII. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРИОДОНТИТА.

Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
  • сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
  • повышение качества жизни пациентов.

Лечение периодонтита включает:

  • проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний)
  • создание доступа к полости зуба
  • раскрытие полости зуба
  • создание прямого доступа к корневым каналам
  • прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зубах)
  • определение рабочей длины корневого канала
  • обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную).
  • применение физических методов (по потребности)
  • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
  • рентгенологический контроль на этапах лечения
  • реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос об консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
  • патологические состояния (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней)
  • последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе
  • изоляция, доступ и возможность выполнения;
  • функциональная ценность зуба;
  • возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
  • состояние пародонта.

Лечение периодонтита в настоящее время предпочтительней проводить под местной анестезией, при отсутствии противопоказаний.

Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.

Основным принципом лечения периодонтита является выявление и устранение причин приведших к данному заболеванию.

При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат явившийся причиной развития воспаления, промыть операционное поле растворами антисептиков и/или ферментами, если есть возможность применить антидот и/или препарат, оказывающее выраженное противоэкссудативное действие и закрыть полость временной герметичной повязкой.

При травматическом периодонтите удаляется причина, приведшая к развитию патологического процесса (пломба, коронка, вкладка).

При инфекционном, медикаментозном и травматическом периодонтите проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.

Лечение начинается с создания доступа к операционному полю. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки зуба. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба.

Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:

  • первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ
  • удаление дентинных опилок и начальное формирование канала
  • окончательное формирование канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.

После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка.

Далее решается вопрос о временном пломбировании канала или оставлении его открытым на несколько дней для создания оттока экссудата через корневой канал.

Следующий этап лечения – это формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.

Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:

  • формирование конусности канала на всю его рабочую длину
  • обработка всех поверхностей канала
  • адекватная иллиминация (отток) промывающих растворов
  • сохранение адекватного размера апикального отверстия.

В случае положительной динамики лечения проводят окончательную обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем. Процесс лечения периодонтита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

В случае безуспешности консервативного лечения принимается решение о проведении консервативно-хирургических или хирургических методов: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

ХIII. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРИОДОНТИТОМ. данный пункт желательно согласовать с «Порядком оказания помощи» пациентам стоматологического профиля после его утверждения в МЗ и СР РФ

Лечение пациентов с периодонтитом проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля всех уровней и организационно-правовых форм.

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, при необходимости, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Нозологическая форма: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Стадия – любая

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.4

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • пациенты с постоянными зубами
  • зубы с хорошо проходимыми каналами
  • локализованная боль постоянного характера
  • возможен симптом «выросшего зуба»
  • увеличение регионарных лимфатических узлов
  • возможна подвижность зуба
  • болезненность при перкуссии зуба
  • слизистая оболочка переходной складки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации
  • возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код Название Кратность выполнения А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1 А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1 А01.07.003 Пальпация органов рта 1 А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1 А01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1 А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов 1 А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1 А02.07.005 Термодиагностика зуба 1 А02.07.006 Определение прикуса 1 А02.07.007 Перкуссия зубов 1 А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации 1 А05.07.001 Электроодонтометрия по потребности А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография зуб покрыт кариесом согласно алгоритму А06.07.004 Ортопантомография по потребности А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности А12.07.003 Определение индексов гигиены рта согласно алгоритму А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код Название Кратность выполнения А16.07.055 Профессиональная гигиена рта и зубов 1 А13.31.007 Обучение гигиене рта 1 А14.07.004 Контролируемая чистка зубов 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений согласно алгоритму А11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область согласно алгоритму А16.07.034 Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала согласно алгоритму А16.07.008 Пломбирование корневого канала зуба согласно алгоритму А16.07.002 Восстановление зуба пломбой по потребности А16.07.035 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов по потребности А16.07.036 Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте по потребности А16.07.037 Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки по потребности А16.07.056 Восстановление зубов штифтовыми зубами по потребности А16.07.003 Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой по потребности А16.07.004 Восстановление зуба коронкой по потребности А17.07.001 Электрофорез лекарственных средств при патологии рта и зубов по потребности А17.07.002 Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область по потребности А17.07.003 Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов по потребности А17.07.004 Ионофорез при патологии рта и зубов по потребности А17.07.005 Воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов по потребности А17.07.006 Депофорез корневого канала зуба по потребности А17.07.007 Дарсонвализация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.008 Флюктуоризация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.009 Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов по потребности А22.07.003 Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области по потребности А22.07.004 Ультразвуковое расширение корневого канала по потребности А22.07.005 Ультрафиолетовое облучение ротоглотки по потребности А22.07.006 Воздействие ультразвуком на область десен по потребности А22.07.007 Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен по потребности А22.07.008 Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен по потребности А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов согласно алгоритму

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • купирование воспалительного процесса;
  • проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
  • достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
  • предупреждение развития осложнений;
  • восстановление анатомической формы коронковой части зуба
  • восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.1.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

  • проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
  • создание доступа к полости зуба
  • раскрытие полости зуба
  • создание прямого доступа к корневым каналам
  • прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
  • определение рабочей длины корневого канала
  • обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
  • применение физических методов (по потребности).
  • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
  • рентгенологический контроль на этапах лечения
  • реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

  • Сохранять свое направление
  • Иметь форму конуса
  • Завершаться апикальным сужением
  • Не иметь неровностей на стенках
  • Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.1.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.1.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

7. не изменять цвет зуба;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

  • равномерная плотность материала на всем протяжении
  • герметичность обтурации
  • обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.1.6.4. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения) Антигистаминные средства согласно алгоритму Сульфаниламидные препараты согласно алгоритму Антибиотики и другие противомикробные средства согласно алгоритму Витаминные препараты согласно алгоритму Иммуностимуляторы согласно алгоритму Ненаркотические анальгетики согласно алгоритму Противовоспалительные средства согласно алгоритму Анестетики местные согласно алгоритму Производные нитрофурана согласно алгоритму Антидоты мышьяка согласно алгоритму Ферментные препараты согласно алгоритму Гипохлорит натрия согласно алгоритму Кровоостанавливающие препараты по потребности Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы). согласно алгоритму

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов с эндодонтическими иглами. При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Срок наблюдения пациента при воспалительных явлениях в периодонте – до 1 года с проведением рентгенодиагностики.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками начального пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению начального пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Компенсация функции 60% Непосредствен-но после курса лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год Стабилизация 20% Отсутствие рецидива и осложнений Непосредствен-но- после курса лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год Развитие ятрогенных осложнений 10% Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции) На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания Развитие нового заболевания, связанного с основным 10% Развитие хронического периодонтита. Через 6 месяцев после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.


7.2. Модель пациента
Нозологическая форма –
хронический апикальный периодонтит

(апикальная гранулема)

Стадия – любая

Фаза – стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.5

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • пациенты с постоянными зубами
  • зубы с хорошо проходимыми каналами
  • наличие боли в анамнез
  • возможно изменение в цвете коронковой части зуба
  • отсутствие болезненности при перкуссии зуба - снижение электровозбудимости
  • изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде ограниченного или диффузного расширения периодонтальной щели.

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код Название Кратность

выполнения

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1 А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1 А01.07.003 Пальпация органов рта 1 А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1 А01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1 А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов 1 А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1 А02.07.005 Термодиагностика зуба 1 А02.07.006 Определение прикуса 1 А02.07.007 Перкуссия зубов 1 А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации по потребности А05.07.001 Электроодонтометрия 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.004 Ортопантомография по потребности А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности А12.07.003 Определение индексов гигиены рта согласно алгоритму А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 7.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» отправленными в МЗиСР в апреле 2010 (правка от 21.06.10)

Код Название Кратность выполнения А16.07.055 Профессиональная гигиена рта и зубов 1 А13.31.007 Обучение гигиене рта 1 А14.07.004 Контролируемая чистка зубов 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений согласно алгоритму А16.07.034 Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала согласно алгоритму А11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область Согласно алгоритму А16.07.008 Пломбирование корневого канала зуба согласно алгоритму А16.07.007 Резекция верхушки корня по потребности А16.07.063 Гемисекция по потребности А16.07.064 Коронарно-радикулярная сепарация по потребности А16.07.002 Восстановление зуба пломбой по потребности А16.07.035 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов по потребности А16.07.036 Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте по потребности А16.07.037 Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки по потребности А16.07.056 Восстановление зубов штифтовыми зубами по потребности А16.07.003 Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой по потребности А16.07.004 Восстановление зуба коронкой по потребности А17.07.002 Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область по потребности А17.07.003 Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов по потребности А17.07.005 Воздействие магнитными полями при патологии рта и зубов по потребности А17.07.006 Депофорез корневого канала зуба по потребности А17.07.007 Дарсонвализация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.008 Флюктуоризация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.009 Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов по потребности А22.07.003 Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области по потребности А22.07.004 Ультразвуковое расширение корневого канала по потребности А22.07.005 Ультрафиолетовое облучение ротоглотки по потребности А22.07.006 Воздействие ультразвуком на область десен по потребности А22.07.007 Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен по потребности А22.07.008 Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен по потребности А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов согласно алгоритму

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.5. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • купирование воспалительного процесса;
  • проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
  • достижение обтурации корневых каналов до уровня рентгенологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
  • предупреждение развития осложнений;
  • восстановление анатомической формы коронковой части зуба
  • восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.2.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

  • проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
  • создание доступа к полости зуба
  • раскрытие полости зуба
  • создание прямого доступа к корневым каналам
  • прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
  • определение рабочей длины корневого канала
  • обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
  • применение физических методов (по необходимости).
  • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
  • рентгенологический контроль на этапах лечения
  • реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

  • Сохранять свое направление
  • Иметь форму конуса
  • Завершаться апикальным сужением
  • Не иметь неровностей на стенках
  • Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.2.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.2.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

  • легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
  • обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
  • заполнять канал, повторяя его контуры;
  • не раздражать периапикальные ткани;
  • быть влагоустойчивым, непористым;
  • быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
  • не изменять цвет зуба;
  • при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

  • равномерная плотность материала на всем протяжении
  • герметичность обтурации
  • обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.2.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.2.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.2.6. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения) Антигистаминные средства согласно алгоритму Сульфаниламидные препараты согласно алгоритму Антибиотики и другие противомикробные средства согласно алгоритму Витаминные препараты согласно алгоритму Иммуностимуляторы согласно алгоритму Ненаркотические анальгетики согласно алгоритму Противовоспалительные средства согласно алгоритму Анестетики местные согласно алгоритму Производные нитрофурана согласно алгоритму Антидоты мышьяка согласно алгоритму Ферментные препараты согласно алгоритму Гипохлорит натрия согласно алгоритму Кровоостанавливающие препараты по потребности Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы). согласно алгоритму

7.2.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое исследование следует проводить не позднее 1 года рослее пломбирования.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. приложение № 6.

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Компенсация функции 60% Непосредственно после лечения Стабилизация 20% Отсутствие рецидива и осложнений Непосредственно после лечения Развитие ятрогенных осложений 10% Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания Развитие нового заболевания, связанного с основным 10% После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.


7.3. Модель пациента
Нозологическая форма –
периапикальный абсцесс со свищем

Стадия – любая

Фаза – стабильное течение

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К04.6

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • пациенты с постоянными зубами
  • зубы с хорошо проходимыми каналами
  • наличие свищевого хода
  • возможно изменение в цвете коронковой части зуба
  • возможна болезненность при перкуссии зуба
  • снижение электровозбудимости
  • возможны изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага разряжения костной ткани в области верхушки корня

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол:

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.2. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

Согласовать требования к диагностике амбулаторно-поликлинической со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код Название Кратность

выполнения

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1 А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1 А01.07.003 Пальпация органов рта 1 А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1 А01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1 А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов 1 А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1 А02.07.005 Термодиагностика зуба 1 А02.07.006 Определение прикуса 1 А02.07.007 Перкуссия зубов 1 А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации по потребности А05.07.001 Электроодонтометрия 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.004 Ортопантомография по потребности А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности А12.07.003 Определение индексов гигиены рта согласно алгоритму А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику, при необходимости рентгенографию.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля.

См. Приложение № 8.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Согласовать требования к лечению амбулаторно-поликлиническому со «Стандартами» после их утверждения в МЗиСР

Код Название Кратность выполнения А16.07.055 Профессиональная гигиена рта и зубов 1 А13.31.007 Обучение гигиене полости рта 1 А14.07.004 Контролируемая чистка зубов 1 А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений согласно алгоритму А11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область Согласно алгоритму А16.07.034 Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала согласно алгоритму А16.07.008 Пломбирование корневого канала зуба согласно алгоритму А16.07.007 Резекция верхушки корня по потребности А16.07.063 Гемисекция по потребности А16.07.064 Коронарно-радикулярная сепарация по потребности А16.07.002 Восстановление зуба пломбой по потребности А16.07.035 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов по потребности А16.07.036 Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте по потребности А16.07.037 Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки по потребности А16.07.056 Восстановление зубов штифтовыми зубами по потребности А16.07.003 Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой по потребности А16.07.004 Восстановление зуба коронкой по потребности А17.07.002 Физиотерапевтическое воздействие на челюстно-лицевую область по потребности А17.07.003 Диатермокогагуляция при патологии рта и зубов по потребности А17.07.004 Ионофорез при патологии рта и зубов по потребности А17.07.005 Воздействие магнитными полями при патологии рта и зубов по потребности А17.07.006 Депофорез корневого канала зуба по потребности А17.07.007 Дарсонвализация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.008 Флюктуоризация при патологии рта и зубов по потребности А17.07.009 Воздействие электрическими полями (КВЧ) при патологии рта и зубов по потребности А22.07.003 Лазерная физиотерапия челюстно-лицеой области по потребности А22.07.004 Ультразвуковое расширение корневого канала по потребности А22.07.005 Ультрафиолетовое облучение ротоглотки по потребности А22.07.006 Воздействие ультразвуком на область десен по потребности А22.07.007 Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен по потребности А22.07.008 Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен по потребности А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов согласно алгоритму

«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • купирование воспалительного процесса;
  • проведение обработки корневых каналов под контролем рентгенограммы;
  • достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;
  • предупреждение развития осложнений;
  • восстановление анатомической формы коронковой части зуба
  • восстановление эстетики зубного ряда

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

7.3.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической обработки корневых каналов:

  • проведение местной анестезии (по потребности и отсутствии противопоказаний)
  • создание доступа к полости зуба
  • раскрытие полости зуба
  • создание прямого доступа к корневым каналам
  • прохождение канала (или его распломбирование в ранее депульпированных зуба)
  • определение рабочей длины корневого канала
  • обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
  • применение физических методов (по потребности).
  • пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами
  • рентгенологический контроль на этапах лечения
  • реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Инструментальная и антисептическая обработка корневых каналов при лечении данной формы периодонтита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение очистки канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для обтурации.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

  • Сохранять свое направление
  • Иметь форму конуса
  • Завершаться апикальным сужением
  • Не иметь неровностей на стенках
  • Иметь достаточный размер на всем протяжении до верхушки, с минимальным диаметром у апикального сужения (инструмент №025 по ISO, конусностью 2 градуса).

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Обращать особое внимание на предотвращение излишнего выхода инструмента за апикальное отверстие.

Для выполнения инструментальной обработки корневых каналов используются различные методики.

См. Приложение № 1.

7.3.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация- определить рабочую длину канала.

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала.

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. Приложение № 2.

7.3.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

  • легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
  • обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
  • заполнять канал, повторяя его контуры;
  • не раздражать периапикальные ткани;
  • быть влагоустойчивым, непористым;
  • быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
  • не изменять цвет зуба;
  • при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

  • равномерная плотность материала на всем протяжении
  • герметичность обтурации
  • обтурация канала.

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого канала без использования штифтов в случае использования материалов не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. Приложение № 3.

После обтурации канала (каналов) необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.3.6.4. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение хронических периодонтитов применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению. Хирургические вмешательства позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба. Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтитов: резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию. На первом этапе проведения этих методов во всех каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Решение о применении операции удалениия зуба принимают при невозможности его лечения и/или невозможности его функционального использования в зубочелюстной системе.

См. Приложение № 5.

7.3.6.5. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. Приложение № 4.

7.3.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения) Антигистаминные средства согласно алгоритму Сульфаниламидные препараты согласно алгоритму Антибиотики и другие противомикробные средства согласно алгоритму Витаминные препараты согласно алгоритму Иммуностимуляторы согласно алгоритму Ненаркотические анальгетики согласно алгоритму Противовоспалительные средства согласно алгоритму Анестетики местные согласно алгоритму Производные нитрофурана согласно алгоритму Антидоты мышьяка согласно алгоритму Ферментные препараты согласно алгоритму Гипохлорит натрия согласно алгоритму Кровоостанавливающие препараты по потребности Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы). согласно алгоритму

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5,25% (обычно используется раствор в концентрации 2,5%), хлоргексидин, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов(с эндодонтическими иглами). При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

При возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение лекарственных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием.

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

См. Приложение № 6.

7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 7.

7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению гнойного пульпита и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.3.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Компенсация функции 60% Непосредственно после лечения Стабилизация 20% Отсутствие рецидива и осложнений Непосредственно после лечения Развитие ятрогенных осложений 10% Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания Развитие нового заболевания, связанного с основным 10% После окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям


Источник: http://www.e-stomatology.ru/director/protokols/protokol_periapikal.htm


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Зуб мудрости: удалять или нет, больно ли это? » Аденто. ру Почему рвутся ногти на руках

Зуб покрыт кариесом «Сонник Зубы приснились, к чему снятся во сне Зубы»
Зуб покрыт кариесом Лечение пульпита современные методы и средства
Зуб покрыт кариесом Стоматит Болезни ДокторПитер. ру
Зуб покрыт кариесом ГЛАВА 12 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ - vmede. org
Зуб покрыт кариесом Зуб мудрости режется и болит
Зуб покрыт кариесом Всё о зубах мудрости
Зуб покрыт кариесом
Базалиома, плоскоклеточный рак кожи: симптомы, лечение Женский журнал, женский клуб К чему снится зеркало? Сонник - зеркало во сне Как правильно одеваться - ВОС Кудри и цветочный принт, или Как испортить красоту Плетение зизи - цены от 40 руб. в Москве - 8 мест на Поздравления на свадьбу брату от сестры, от брата - Поздравок Пропало обоняние: что делать? fo

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ